Atopický ekzém: rozpoznání, spouštěče, bariéra

Atopický ekzém: jak ho rozpoznat a kdy je čas na dermatologa

Atopický ekzém je chronické zánětlivé onemocnění kůže s narušenou bariérou, které diagnostikuje a léčí dermatolog. Kosmetická péče, včetně emoliencií, ceramidů a panthenolu, bariéru podporuje a zmírňuje suchost, ale samotný zánět neléčí. Níže shrneme, jak atopický ekzém rozpoznat, které kosmetické složky mají doložené účinky a kdy je čas na dermatologa.

Co je atopický ekzém a jaké má formy?

Atopický ekzém je nejčastější zánětlivé kožní onemocnění v Evropě i na Slovensku (Weidinger & Novak, Lancet, 2016).

Jak ekzém vzniká: bariéra, filaggrin, imunitní systém

Atopický ekzém se dlouho považoval především za onemocnění imunitního systému. Poslední dvě desetiletí výzkumu tento pohled změnila: v první řadě jde o onemocnění kožní bariéry, na které imunitní systém u predisponovaných pacientů reaguje. Zlomovým objevem byly mutace se ztrátou funkce (loss-of-function) v genu pro filaggrin, bílkovinu, která ve stratum corneum stmeluje keratinová vlákna a uvolňuje hygroskopické aminokyseliny tvořící přirozený hydratační faktor (NMF, natural moisturizing factor). Varianty R501X a 2282del4 se vyskytují přibližně u 9 % populace evropského původu a riziko atopického ekzému stoupá s počtem rizikových alel — u nositelů jedné kopie mírně, u nositelů dvou podstatně výrazněji (Palmer et al., Nat Genet, 2006). Filaggrin však nevysvětluje všechny případy: většina nositelů ekzém nikdy nedostane a většina pacientů s atopickým ekzémem nositeli není. Jde o jeden z více přispívajících faktorů, nikoli o deterministickou příčinu.
Druhým faktorem je lipidové složení bariéry. Atopická kůže má snížený obsah ceramidů s dlouhým řetězcem ve stratum corneum a posunutý poměr vůči krátkým řetězcům, což přispívá ke snížené integritě bariéry a zvýšené transepidermální ztrátě vody (TEWL) (Boguniewicz & Leung, Immunol Rev, 2011). Klinickým výsledkem je trvale suchá kůže, citlivější na vnější podráždění.
Na narušenou bariéru reaguje imunitní systém pacientů s atopickou predispozicí posunem k Th2 odpovědi: zvýšenou produkcí cytokinů IL-4, IL-13 a IL-31, které udržují zánět a vyvolávají intenzivní svědění (Weidinger et al., Nat Rev Dis Primers, 2018). Vzniká takzvaný itch-scratch cycle: svědění vede ke škrábání, škrábání dále narušuje bariéru, narušení bariéry zhoršuje zánět, zánět zesiluje svědění.
Část spouštěčů atopického ekzému souvisí s prostředím a lze ji ovlivnit, část (genetika) nikoli. Zjištění, co zhoršuje Vaši pleť, je jednou z mála věcí, které pacient sám dokáže ovlivnit. Suchý vzduch, typický při vytápění v zimě, při relativní vlhkosti pod 30 % vysušuje bariéru a výrazné teplotní změny (například přechod z vyhřátého interiéru do mrazu) zvyšují transepidermální ztrátu vody a bariéru zatěžují. Z chemických spouštěčů jsou nejčastější SLS a SLES v čisticích prostředcích, které narušují lipidovou bariéru: opakovaná expozice způsobuje kumulativní podráždění i u zdravé kůže a u atopiků výrazně rychleji. Vlněné a hrubé syntetické tkaniny v přímém kontaktu s kůží zhoršují svědění. Parfémy a silně dráždivé éterické oleje, jako například citrusové, mátové či kořeněné, jsou častým spouštěčem kontaktního podráždění i alergické senzibilizace.
U alergenů jde u dětí zejména o potravinové (mléko, vejce, ořechy, sója), u dospělých spíše o aeroalergeny (pyl, prach, plísně, srst domácích zvířat). Alergeny určuje alergolog nebo dermatolog pomocí epikutánních testů a specifických IgE; samodiagnostika na základě pocitů je nespolehlivá a často zavádějící. Psychický stres je v klinických přehledech dlouhodobě identifikován jako spouštěč zhoršení, pravděpodobně přes osu hypotalamus–hypofýza–nadledviny (HPA) a modulaci imunitní odpovědi, ačkoli část souvislosti je obousměrná (samotný ekzém zvyšuje stres prostřednictvím svědění a ztráty spánku) (Weidinger 2018). Z denních návyků ekzém zhoršují také horké koupele: voda nad 38 °C po dobu delší než 10 minut denně vysušuje lipidovou bariéru. Vlažná voda (~32–35 °C) a krátká expozice 5 až 10 minut jsou u atopické pleti doporučovány (Wollenberg EuroGuiderm Part II, 2022).

Jak vypadá atopický ekzém: klinický obraz a lokalizace podle věku

Atopický ekzém má dva odlišné projevy podle fáze.
Akutní fáze se vyznačuje červenou, oteklou kůží s drobnými papulami, vezikulami, mokvajícími lézemi a krustami. Chronická fáze přináší lichenifikaci (ztluštělá kůže s viditelnou kresbou), výraznou suchost, hyperpigmentaci po opakovaném škrábání a fisury v ohybech (Eichenfield AAD section 1, 2014). Lokalizace se mění s věkem.
U kojenců (0–2 roky) se typicky objevuje na tvářích, čele a extenzorových stranách končetin, téměř nikdy v plenkové oblasti.
U dětí (2-12 let) přechází do podkolenních jamek, loketních ohybů, na krk a zápěstí.
U dospívajících a dospělých převládá postižení rukou, víček, ohybů, krku, šíje a horní části hrudníku. Tyto vzorce jsou jedním z diagnostických znaků kritérií AAD pro atopický ekzém.
V dospělosti je častý také ekzém na obličeji - víčka, oblast kolem úst a krk patří mezi typické lokalizace a v těchto místech se klinický obraz často překrývá s jinými diagnózami.
Seboroická dermatitida (mastné nažloutlé šupinky v T-zóně, více v podrobném přehledu seboroické dermatitidy) se zaměňuje s atopickým ekzémem na obličeji u kojenců i dospělých. Rosacea sdílí centrální erytém s atopickým obličejem, ale přináší teleangiektázie a návaly zarudnutí (/problemy/rosacea). Psoriáza má ostře ohraničené stříbřité plaky a jiné typické lokalizace. Kontaktní dermatitida kopíruje místa expozice. Překryv mezi seboroickou dermatitidou, atopickým ekzémem a kontaktní dermatitidou je v praxi běžný a určení typu ovlivňuje volbu péče i případné léčby.

Atopický ekzém u dětí: lokalizace, spouštěče a kdy k pediatrovi

Atopický ekzém u dětí má vlastní klinický obraz, který se liší od dospělé formy.
U kojenců (0-2 roky) se léze objevují na tvářích, čele a extenzorových stranách končetin; plenková oblast bývá typicky bez postižení a její zasažení naopak spíše naznačuje jinou diagnózu.
U dětí předškolního a školního věku (2-12 let) se obraz mění a přesouvá do flexurálních oblastí: podkolenní jamky, loketní ohyby, krk, zápěstí a kotníky. U dětské formy převažují potravinové alergeny (mléko, vejce, ořechy, sója) nad aeroalergeny a porucha spánku v důsledku svědění, která je jedním z parametrů skórovacího nástroje SCORAD, je v praxi silným ukazatelem závažnosti (Eichenfield AAD section 1, 2014).
Kojenci mladší 1 roku s podezřením na atopický ekzém vždy patří k pediatrovi nebo dětskému dermatologovi, ne před kosmetickou poličku. I jemné kosmetické produkty u kojenců zařazujte pouze po domluvě s lékařem; u starších dětí platí, že při plošném postižení, ranách po škrábání nebo pokud se stav při pravidelném používání emoliencií nezlepší do 2 až 4 týdnů, je dermatologická konzultace stejně potřebná jako u dospělých.
Typy ekzému, které dermatolog rozlišuje: klinicky nejčastější ekzémové formy jsou čtyři.

• Atopický ekzém je nejčastější a chronicky recidivující. U části pacientů je součástí atopické triády (ekzém, bronchiální astma a alergická rýma). Prevalence u dětí v průmyslově vyspělých zemích dosahuje 15–20 %, u dospělých 1–3 % (Weidinger & Novak, 2016). Numulární varianta — kulaté plaky ve tvaru mince u dospělých, které souvisejí se suchou zimní kůží a často s atopickou diatézou — se v péči řeší stejně jako atopická forma. Kontaktní ekzém (iritační a alergický)
• Kontaktní ekzém má dva odlišné mechanismy. Iritační kontaktní dermatitida není imunitně podmíněná, závisí na dávce a vzniká rychle, typicky po opakované expozici čisticím prostředkům, SLS nebo abrazivním látkám. Alergická kontaktní dermatitida je opožděná hypersenzitivita typu IV, která se projeví 24 až 72 hodin po expozici senzibilizujícímu alergenu (nikl, parfémy, konzervanty typu methylisothiazolinone, latex). Rozlišení mezi nimi má klinické důsledky: alergická forma vyžaduje epikutánní testování a celoživotní eliminaci alergenu.
• Dyshidrotický ekzém Dyshidrotický ekzém postihuje dlaně, chodidla a boční strany prstů. Charakteristické jsou drobné hluboko uložené vezikuly se silným svěděním a pálením, často se sezónním průběhem (jaro a léto) nebo v souvislosti se stresem a pocením.
• U seboroické dermatitidy (která se někdy klasifikuje jako forma ekzému) se podívejte na samostatný článek o seboroické dermatitidě, která má svou vlastní patofyziologii (Malassezia, maz a bariéra) a vyžaduje jinou péči.

Kdy nepokračovat v kosmetické péči a vyhledat dermatologa při ekzému

Existuje konkrétní soubor situací, při kterých kosmetika nestačí a je třeba jít k lékaři.

• Mokvající, krvácející nebo praskající léze: vysoké riziko bakteriální superinfekce, nejčastěji Staphylococcus aureus. Krém je nezakryje.
• Podezření na infekci: žlutý hnis, výrazná bolest, horečka, rychle se šířící zarudlá oblast. U puchýřů s průhlednou tekutinou na atopické kůži pozor na eczema herpeticum (Kaposiho variceliformní erupce); jde o akutní situaci, která vyžaduje urgentní dermatologickou péči nebo ošetření na pohotovosti.
• Kojenci mladší 1 roku s viditelným ekzémovým ložiskem: vždy konzultace s pediatrem nebo dětským dermatologem. Kosmetické produkty u kojenců pouze po domluvě s lékařem.
• Plošné postižení nad 10 % povrchu těla: středně těžký až těžký atopický ekzém. Dermatolog vyhodnotí SCORAD nebo EASI a posoudí, zda je potřebná systémová léčba (Wollenberg EuroGuiderm Part I, 2022).
• Nereaguje na pravidelné používání emoliencií a vyhýbání se spouštěčům do 2 až 4 týdnů: dermatologická konzultace, přehodnocení diagnózy i léčby.
• Ekzém na víčkách, rtech a v okolí očí: vyšší rizikový profil, jiné indikace než u kůže jinde, často kontaktní alergie.
• Sezónní zhoršení v rozsahu, který narušuje spánek nebo práci: fototerapie úzkopásmovým UVB 311 nm, cyklosporin, dupilumab a podobné možnosti jsou lékařské postupy, o kterých rozhoduje dermatolog.

Topické kortikosteroidy (TCS), inhibitory kalcineurinu (TCI, takrolimus a pimekrolimus) a biologická léčba (dupilumab) nejsou kosmetika. Jsou to léky, které předepisuje dermatolog a které při správném použití patří k bezpečným a klinicky ověřeným prostředkům.

Kosmetická péče jako doplněk dermatologické léčby

Emolient zmírňuje suchost a podporuje bariéru, což je povolené kosmetické tvrzení v rámci evropského nařízení o kosmetických přípravcích 1223/2009. Kosmetika není lék. Dermatologická léčba (TCS, TCI, dupilumab, fototerapie) je samostatná oblast, kterou kosmetika doplňuje.

Emoliencia: proč doplnění lipidů podporuje bariéru

Emoliencia (humektanty, okluziva a lipidové náhrady) jsou podle AAD a EuroGuiderm doporučována jako nefarmakologická intervence první volby ve všech stadiích atopického ekzému (Eichenfield AAD section 2, 2014; Wollenberg 2022). Důvod je fyziologický: atopická kůže má snížený obsah ceramidů a zvýšenou TEWL a emolient s lipidy obsahujícími prekurzory ceramidů, cholesterolem a volnými mastnými kyselinami napodobuje fyziologický lipidový profil stratum corneum.
V malé pilotní studii (n=24, 6 týdnů, bez kontrolní skupiny) Hon et al. (Drugs R D, 2013) pozorovali nižší SCORAD a vyšší hydrataci u podskupiny dětských pacientů dodržujících režim (analýza per-protocol, nikoli intention-to-treat), kteří denně aplikovali emolient s lipidy obsahujícími prekurzory ceramidů. Tento pilotní výsledek neslouží jako důkaz pro doporučení AAD a EuroGuiderm — doporučení se opírají o širší soubor důkazů, do kterého studie Hon et al. zapadá jako konzistentní, ale samostatně nedostatečný doklad. Dodržování režimu bylo rozhodující: občasné používání nestačí.
Vlhká kůže po sprchování udrží humektanty pod okluzivní vrstvou; po vysušení ručníkem hydratační přínos během minut klesá. Proto AAD i EuroGuiderm doporučují nanést emolient co nejdříve po koupeli nebo sprše, dokud je kůže ještě vlhká — běžně se uvádí do několika minut (princip soak-and-seal) (Eichenfield AAD section 2, 2014; Wollenberg 2022). U středně suché kůže se nanáší 2krát až 3krát denně, při výraznější suchosti 3krát až 4krát denně, v akutní fázi i častěji.
U středně těžkého až těžkého atopického ekzému jsou emoliencia doplňkovou složkou vedle léčby předepsané dermatologem, nikoli monoterapií. I u těžší formy zůstávají doporučována, ale vedle TCS, TCI nebo dupilumabu, nikoli místo nich.

Aktivní látky s doloženými účinky jako kosmetické doplňky léčby

Panthenol (provitamin B5) je hydratační humektant s protizánětlivým účinkem. Jak shrnují Proksch et al. v přehledu 70 let používání dexpanthenolu (J Dermatolog Treat, 2017), klinická data podporují zlepšení hydratace a snížení svědění u 5% formulací při krátkodobé aplikaci na kůži s narušenou bariérou včetně atopické. Ebner et al. (Am J Clin Dermatol, 2002) v klinickém přehledu potvrzují pokles TEWL a nárůst hydratace u formulací s dexpanthenolem. Více v podrobném přehledu aktivní látky panthenol a v profilu složky panthenol.
U ceramidů je situace obdobná: snížený obsah v atopické bariéře je dlouho známý a vnější dodávání lipidů s prekurzory ceramidů v emolienciích má měřitelný účinek (Hon 2013, viz výše). Klinicky využitelná formulace obsahuje ceramidy spolu s cholesterolem a volnými mastnými kyselinami v poměru blízkém fyziologickému složení stratum corneum. Více v přehledu aktivní látky ceramidy.
Urea v koncentracích 3 až 10 % působí jako humektant a mírně keratolyticky (Lodén, Am J Clin Dermatol, 2003). U akutních mokvajících lézí může urea v koncentraci nad 10 % způsobovat pálení a podráždění; proto se při exacerbaci AD volí nižší koncentrace nebo se vynechává úplně ve prospěch emoliencií s jednodušším složením.
Koloidní ovesné vločky v 1% koncentraci vykazují podle Fowler et al. (J Drugs Dermatol, 2012) doložený doplňkový účinek u lehké až středně těžké dětské AD: tlumí svědění a prostřednictvím avenanthramidů působí mírně protizánětlivě.
Bisabolol, přesněji α-bisabolol z Chamomilla recutita (heřmánek), je protizánětlivý seskviterpenoid; v jemných formulacích se používá pro své protizánětlivé vlastnosti (tradiční kosmetické použití, důkazy in vitro; více na /ingrediencia/bisabolol.html). Vhodný i pro citlivou pleť náchylnou k podráždění.
Všechny uvedené látky jsou kosmetické kvality; u středně těžkého až těžkého ekzému jsou doplňkem, nikoli samotnou léčbou.
Při volbě textury pomáhá rozlišení krému na ekzém a masti na ekzém: lehčí krém se hodí na smíšenou nebo mírně suchou kůži a na teplejší období, mastná hustší mast spíše na chronicky suchou kůži, ztluštělá místa a chladnější období, kdy bariéra potřebuje silnější okluzivní vrstvu.

Co nedělat: běžné chyby, které ekzém zhoršují

• SLS a SLES v čisticích prostředcích. Tenzidy s vysokým dráždivým potenciálem narušují lipidovou bariéru. Upřednostňujte aminokyselinové nebo amfoterní tenzidy s pH 4,5 až 5,5 (Wollenberg EuroGuiderm Part II, 2022).
• Parfémy a silně dráždivé éterické oleje. Citrusové, mátové a kořeněné oleje jsou častým spouštěčem kontaktního podráždění i alergické senzibilizace u atopické pleti. Při exacerbaci AD parfemované formulace úplně vynechte.
• Horké koupele a sprchy. Voda nad 38 °C po dobu delší než 10 minut vysušuje lipidovou bariéru. Vlažná voda a kratší expozice (5 až 10 minut) jsou standardem.
• Mechanické a chemické exfolianty na aktivní léze. Mechanické peelingy, hrubé žínky, kartáče a AHA/BHA při narušené bariéře nebo v akutní fázi nepoužívejte. Odložte je do remise.
• Vynechání emolientu po koupeli (princip soak-and-seal).
• „Domácí léky" bez doložených účinků. Octové, mléčné nebo sodové obklady, případně čistý kokosový olej na akutní mokvající léze: buď bez klinických důkazů u AD, nebo s rizikem zhoršení podráždění a infekce. V akutní fázi žádné improvizované obklady.